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健康档案表
作者:代昌顺 发表时间:2021年02月22日 浏览量:93 分享到空间
霍邱县中小学(幼儿园)学生健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校(含幼儿园)学生
学校: 建档日期: 年 月 日
1. 基础健康档案
基本信息 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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年级 |
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班级 |
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籍贯: 省 市 县/区 |
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住址: |
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父亲姓名 |
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联系电话 |
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是否同住 |
是□;否□ |
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母亲姓名 |
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联系电话 |
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是否同住 |
是□;否□ |
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其他监护人 |
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联系电话 |
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是否同住 |
是□;否□ |
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学生电话 |
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身份证号码 |
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感染及高危因素 |
高危因素 |
有无情况 |
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曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 |
有□;无□ |
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近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 |
有□;无□ |
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近14天有中、高风险疫情地区旅居史 |
有□;无□ |
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近14天有境外接触史、旅居史 |
有□;无□ |
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近14天有发热(腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃)、咳嗽等呼吸道症状或与境外来霍(回霍)人员有密切接触史 |
有□;无□ |
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2.动态健康记录(填写说明:如有在□打√,无打 ×;从建档之日起开始记录)
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日 期 |
当日症状 |
接触情况 |
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发热 |
咳嗽 |
乏力 |
腹泻 |
感染者 密切接触 |
与高风险地区人员密切接触 |
与入境来皖(回皖)人员密切接触 |
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2月 8日 |
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2月 9日 |
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2月10日 |
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2月11日 |
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2月12日 |
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2月13日 |
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2月14日 |
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2月15日 |
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2月16日 |
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2月17日 |
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2 月18日 |
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2 月19日 |
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2 月20日 |
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2 月21日 |
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2 月22 日 |
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2 月23 日 |
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2 月24 日 |
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2 月25 日 |
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2 月 26 日 |
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2 月 27 日 |
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2 月 28 日 |
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3 月 1 日 |
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3 月 2 日 |
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3 月 3 日 |
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3 月 4 日 |
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3 月 5 日 |
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3 月 6 日 |
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3 月 7 日 |
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3 月 8 日 |
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