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留守儿童调查表
作者:蒋晓曼 发表时间:2019年4月28日 浏览量:0 分享到空间
安徽省留守儿童调查表(6-14周岁)
姓名 调查日期 : 年 月 日
家庭固定电话: - 父母或爷爷奶奶手机(填写2个及以上):
家庭详细 住址:
A、一般情况
1 出生日期 |
|
年 月 日 |
2 年龄 |
|
□□周岁 |
3民族 |
1 汉 2 其他 |
□ |
4性别 |
1男 2 女 |
□ |
5 体重(公斤) |
|
□□ 公斤 |
6 学习阶段
|
1 小学 2 初中 |
□ |
7父母婚姻状况:
|
1单亲家庭 2 非单亲家庭 |
□ |
8父母文化程度
|
父亲 □
1中专及以上 2 高中 3 初中 4 小学 5 文盲
|
母亲 □
1中专及以上 2 高中 3 初中 4 小学 5 文盲
|
B、家庭成员情况
关系 |
年龄 |
是否患病 1 是 (注明患何疾病) 2 否 |
每年与父母见面次数 1是(大于5次) 2 否 (小于5次 |
是健在否 1是 2 否 |
每年在家累加时间 1 >1个月 2 <1个月 |
父亲 |
□□ |
□ |
□ |
□ |
□
|
母亲 |
□□ |
□ |
□ |
□ |
□
|
兄弟姐妹 |
□□ |
□ |
可不填写 |
□ |
可不填写
|
爷爷 |
□□ |
□ |
可不填写 |
□ |
可不填写
|
奶奶 |
□□ |
□ |
可不填写 |
□ |
可不填写
|
父母外出打工后与谁长期住在一起 □ |
|||||
1爷爷奶奶 2 外公外婆 3 其它亲戚 4 由学校老师代管 5 单独居住
|
C .留守儿童的家庭结构
留守儿童的家庭类型 |
1 是 2否 |
儿童单独留守 |
□ |
与父亲单独在一起 |
□ |
与母亲单独在一起 |
□ |
与父亲和其他家庭成员在一起 |
□ |
与母亲和其他家庭成员在一起 |
□ |
与父母以外的家庭成员在一起,其中:隔代留守家庭 □
|
D. 留守儿童主要业余生活内容
在相对应的栏内 √
|
1 是 |
2 否 |
打游戏 |
□ |
|
玩手机(微信) |
□ |
□ |
做家务事 |
□ |
□ |
看电视 |
□ |
□ |
其它
|
□ |
□ |
E. 和父母的主要交流方式及频率
在相对应的交流方式栏内 √
|
1 、 每周 < 1次 |
2、 每周 ≧2次 |
电话 □ |
□ |
□ |
视频 □ |
□ |
□ |
短信 □ |
□ |
□ |
F. 留守状态
|
1 、 是 |
2、 否 |
父亲外出 |
□ |
□ |
母亲外出 |
□ |
□ |
父母亲都外出 |
□ |
□ |
G、健康行为
a 您吸过烟吗? |
1 从没吸过, □ 2 以前吸,现在不吸 3 现在吸 |
b. 您多大年龄开始吸烟? □□ 岁 |
|
c. 您经常饮酒吗? □ 1 从不饮 2 偶尔饮 ( 每周< 5次) 3 经常饮 (每周 >5次) |
|
d. 平时参加体育锻炼吗? |
1 从不 □ 2 偶尔 ( 每周不超过5次) 3 经常 (每周5次以上)
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e. 平均每天睡眠时间 □ 1 5小时以下 2 5~8小时 3 8小时以上
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f. 在过去一年内, 您有感到睡眠不足吗? |
1从没有 □ 2偶尔有 3经常有
|
H、学习与生活环境
a. 平时感到学习紧张吗? □ 1很轻松 2较紧张 3很紧张,压力很大 |
b. 居住环境如何? □ 1舒适 2一般 3很差 |
c居住环境常存在以下因素吗? □ 如存在,持续时间多久?(月) 1噪音 2潮湿 3 不安全 |
d. 你对你现在家里住的环境满意吗? □ 1 不满意 2 一般 3 满意 |
I、生活经历
请你不要有所顾忌,应该根据自己的真实体验和实际情况来回答,不要花费太多的时间去思考,应顺其自然,应根据第一印象作出判断。
|
1 是 |
2 否 |
a.了解父母打工的具体工作吗? |
□ □ □ □ |
□ □ □ □ |
b.你怨恨父母长期在外打工,不能陪伴你吗? |
||
c.对家庭的经济现状是否满意? |
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d..家庭每月收入支出维持是否困难? |
J. 家庭健康行为的描述
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1 是 □ □ □ □ □
|
2否 □ □ □ □ □
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A.你是否存在终身影响的疾病或意外事故? |
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b.父母是否存在终身影响的疾病或意外事故? |
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c .是否因家里穷退学? |
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d.是否曾经遭受过父亲或母亲的打骂?(家庭暴力) |
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e .家庭是否经常因父母饮酒而引起一些问题(比如吵架等) |
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f. 亲属中是否有精神疾患(如果有、请标注具体关系,比如:父亲...... |
□
|
□
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K. 情绪状态调查
对以下的描述,请选择合适的程度标出。
|
1 是 |
2 否 |
a.家庭事务让你无法按时完成学习 |
□ □ □ □ □ |
□ □ □ □ □ |
b .家庭琐事占用了学习的精力 |
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c .你学习的时候心神不定 |
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d .你学习时的心情很好 |
||
e. 你学习时的心情郁闷 |
L.对以下的描述,请选择合适的程度标出。 (1、 是 2否 )
a. 你对现在的家庭情况很满意 |
□ □ □ □ □ □ □ □ □
|
□ □ □ □ □ □ □ □ □
|
b. 你学习很费体力 |
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c. 你想尽早辍学去打工吗? |
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d. 你父母挣钱很多,不用你担心家里缺钱用 |
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e. 父母不在身边你没有安全感 |
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f. 你经常感到有压力 |
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g 考虑到要做的事情,你总是很快的做 |
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h. 在学习中,你常常觉得无聊或难过 |
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i. 你经常羡慕别人父母陪在身边 |
M.社会心理因素调查
请仔细阅读每一条目,然后根据你的实际感受,选择一个与你的情况最相符合的答案填在题号前面的括号内。
M 1
|
1、无 |
2、小部分时间 |
3、相当多时间 |
4、大部分时间以上 |
a. 我经常感到烦躁 |
□ |
□ |
□ |
□ |
b. 我经常觉得孤独 |
□ |
□ |
□ |
□ |
c. 我经常觉得不开心 |
□ |
□ |
□ |
□ |
d. 我无缘无故感到害怕 |
□ |
□ |
□ |
□ |
e. 我觉得容易疲劳 |
□ |
□ |
□ |
□ |
f. 我容易入睡并且一夜睡得很好 |
□ |
□ |
□ |
□ |
g. 我经常失眠 |
□ |
□ |
□ |
□ |
h. 我经常晚上睡觉时做恶梦 |
□ |
□ |
□ |
□ |
i. 父母外出后,我比原来胆小 |
□ |
□ |
□ |
□ |
J .父母外出后,我比原来焦虑 |
□ |
□ |
□ |
□ |
k .父母外出后,我比原来爱发脾气 |
□ |
□ |
□ |
□ |
L. 父母外出后我感觉更孤单 |
□ |
□ |
□ |
□ |
m .父母外出打工后,我的安全感比父母在家少 |
□ |
□ |
□ |
□ |
n. 我想长大后成为对社会有用的人 |
|
|
|
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o .父母在外打工,我现在的生活过得很开心 |
□ |
□ |
□ |
□ |
p. 我对学习非常感兴趣 |
□ |
□ |
□ |
□ |
q.父母跟你联系增加,会减轻你的烦躁 |
□ |
□ |
□ |
□ |
r. 我对自己的将来抱有很大希望 |
□ |
□ |
□ |
□ |
请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据你的实际情况把答案填在题号前面的括号内。
M2
生气或发怒时,你会克制自己 |
□ |
□ |
□ |
□ |
生气或发怒时,你会和别人争吵 |
□ |
□ |
□ |
□ |
生气或发怒时,你会说脏话 |
□ |
□ |
□ |
□ |
生气或发怒时,你会发脾气 |
□ |
□ |
□ |
□ |
你能很快地调和自己 |
□ |
□ |
□ |
□ |
你脾气暴躁 |
□ |
□ |
□ |
□ |
你生气时会歇斯底里(抓狂) |
□ |
□ |
□ |
□ |