同学们，为了让老师了解你们学习形成”两极分化”的主要原因，科学合理地制定相应的对策和措施。请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我们研究”两极分化”现象将提供重要的帮助，以便我们优化教育资源，为大家提供更好的服务。本次调查不记名，但求真实。

一、你的年龄        

二、性    别        

三、家庭住址                                 

四、两极分化形成的主要原因（选择题）

家庭方面影响

1、父母对你的期望怎样？

A过高、             B一般、              C没有

2、家长对你的教育方式方法如何？

A粗暴、             B交流谈心、          C还行

3、你父母对你的学习关心吗？考试成绩差时，态度怎样？

A不理睬，不批评、    B要求下次努力、     C严厉的批评一顿

4、父母在家辅导过你学习吗？

A有时、              B从不、             C经常

学生的自身原因

1、你对学习感兴趣吗？

A一般、               B低、              C不感兴趣

2、 你对学习有信心吗？

A有很强的自信心、    B还行、           C自信心不足

3、你的控制能力怎样？

A一般化、            B想控制但管不住自己、       C相信自己能控制自己

4、你的学习目标怎样？

A明确、              B模糊、                    C一般

教师方面的因素影响

1、你心目中的好老师是什么样的？

A关心学生，和蔼可亲、B尽心尽责的老师、           C不负责任的老师

2、你与老师的关系如何？

A好、                B一般、                      C不好

3、 你希望所在的班级管理怎样？

A班风好、           B一般、                      C散漫，班风很差

4、你在乎你的学科考试成绩吗？

A不在乎、           B进步就好、                 C只要分数高就行

社会因素对学困生形成的影响

1、经常光顾网吧、玩游戏吗？ 

 A是的、            B偶尔、                      C从来没有去

2、参与拉帮结派,结交一些不良朋友吗？

    A是的、               B有部分、                     C没有

3、结交的朋友对你的学习有没有帮助？

A帮助很大、         B有些帮助、                   C一点也没有

4、  看到同学穿着、打扮很潮是否羡慕？

A是的、              B有一点、                     C只要穿干净整洁就行